漢方問診票

【基本情報】
氏名

メールアドレス

電話番号

年齢（年代）
10歳以下10～20代30～40代50～60代70代以上

性別
男女

生活リズム
朝型夜型

食事
三食しっかり朝食抜き三食バラバラ

睡眠
よく眠れる寝つきが悪い夢をよく見る目覚めが良い目覚めが悪い

尿の回数（1日）

夜間尿（1晩で）

排便の状態
普通軟便便秘傾向

主訴　※一番辛いこと
ご自由にお書き下さい

【八綱弁証に基づく質問】
[表・裏] かぜのような症状（鼻水・せき・のどの痛み）はありますか？
はいいいえ

[表・裏] お腹や体の奥（胃腸など）の方に不調がありますか？
はいいいえ

[寒] 手足や全身が冷えやすいですか？
はいいいえ

[寒] 寒いところが苦手ですか？
はいいいえ

[熱] 体が熱く感じることがありますか？
はいいいえ

[熱] 夜、寝ているときに汗をかきますか？
はいいいえ

[熱] のどが乾いてよく水を飲みますか？
はいいいえ

[虚] 疲れやすく元気が出にくいですか？
はいいいえ

[虚] 声が小さく、息切れしやすいですか？
はいいいえ

[実] お腹が張ったり重だるくなりますか？
はいいいえ

[実] イライラしたり怒りっぽくなりますか？
はいいいえ

[陰] 顔色が白っぽく、体が冷えがちですか？
はいいいえ

[陽] 顔が赤くなりやすく、ほてりを感じますか？
はいいいえ

[陰] 夜になると調子が悪くなりますか？
はいいいえ

[陽] 食欲があり、活動的ですか？
はいいいえ

【年齢・性別 特有の質問】
[女性全般] 月経の状態：周期、量、痛み、不順
ご自由にお書き下さい

[10～20代の方] ニキビや肌荒れがありますか？
はいいいえ

[30～40代の方] 肩こり・頭痛・胃の不調はありますか？
はいいいえ

[50～60代の方] ほてりや汗、不眠など更年期のような症状はありますか？
はいいいえ

[70代以上の方] 足腰の弱り、物忘れ、尿の変化などありますか？
はいいいえ